Etioloģija, klasifikācija, klīniskais attēls, diagnostika un akūtu mieloīda leikēmijas ārstēšana.
Saturs
Asa leikēmija — Neviendabīga klonu grupaHematopoētiskās auduma audzēja slimības, kas raksturīga nekontrolēta
izplatīšanās, diferenciācijas un uzkrāšanās traucējumi kaulu smadzenēs un
Nenovērulētu asinsreces asins perifērās asinis.
Akūta leikēmija ir 2-3% ļaundabīgi audzēji
cilvēks. Asu leikēmijas biežums ir vidēji 3-5 gadījumi
100 000 iedzīvotāju. 75% gadījumu slimība tiek diagnosticēta pieaugušajiem, 25%
Gadījumi — bērniem. Mīžu un limfoido asu leikēmijas vidējais rādītājs
ir 6: 1. Pieaugušiem pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem 80% gadījumu
iesniedza mieloīdu formas, bērniem — 80-90% — limfoids. Mediāna
Vecuma pacienti ar akūtu nonlimfoblastisko leikēmiju — 60-65 gadus vecs, asas
limfoblastiskā leikēmija — 10 gadi.
Ir ģenētiska varbūtība attīstīt akūtu
Myeloid leikoza. Ir daudz ģimenes lietu ziņojumu
Slimības, šķiet, ka IML tuvākajiem pacienta radiniekiem
trīs iepriekš. Vairākas iedzimtas valstis var
palielināt OML iespējamību. Visbiežāk tas ir Dauna sindroms, kurā tiek paaugstināta IML varbūtība
10 — 18 reizes.
Daži kancerogēni
(izraisot audzēju aģentus) var uzskatīt par etioloģiskajiem faktoriem
OML, piemēram, benzīns, smēķēšanas tabakas un jonizējošā starojums. Vissvarīgākais
Riska faktors ir vecāks par 65 gadiem.
Indivīda ietekme
Ķermeņa ģenētiskās iezīmes, kā arī ietekme uz eksogēnu ķermeni
Faktori izpaužas kā vidējās akūta mieloīda leikēmijas attīstībā,
5-20% komponenti no visiem IML gadījumiem. Jo īpaši IML var attīstīties
Cilvēki, kas iepriekš darbojās ar dažādiem ķīmijterapijas veidiem
Citi ļaundabīgi veidojumi.
Iepriekšējā posma klātbūtne
Vecāka gadagājuma cilvēku visbiežāk sastopamā mielodplastiskā sindroma forma (MDS)
arī pacienti ir svarīgs riska faktors OML. Pretsolilietis
Ķīmijterapijas efekti, īpaši alkilējošās zāles, antraciklines
un epipodofili, palielina vidējās attīstības varbūtību
OML / sekundārie MDS. Vislielākā slimības varbūtība nokrīt 3-5 gadus
Pēc ķīmijterapijas. CHEMO / staru terapijas kombinācija ir ievērojami
Palielina sekundāro IML / sekundāro MDS risku. Jāatzīmē, ka sekundārais
Leikēmija / MDS neattiecas uz visiem pacientiem, kas saņem antitumoru
ārstēšana.
Akūta leikēmija ir
Līdz ar to kaitējums — Mutācijas — Klona ģenētiskajā materiālā
Hooping cell. Tā rezultātā molekulārā līmenī notiek
Notikumi, kas izraisa kontroles pārkāpumu pār šūnu ciklu, mainās
Pārrakstīšanas procesi un vairāku galveno proteīnu regulatoru produkti. Ļaundabīgs
Meloblasti izvirzās šūnas ar OML,
nespēj nogatavoties un diferencēt traucējumu dēļ
Ģenētiskā kontrole un uzkrāšana
kaulu smadzenēs. Lakeklona šūnas
traucēt normālu šūnu darbību, spiežot tos no kaulu smadzenēm.
Pašlaik ir asas
Leikēmija tiek sadalīta uz mieloīdu un asu limfoblastisko leikēmiju.
Tālāk ir parādīta PVO asu mieloīda leikēmijas klasifikācija.
PVO asu mieloīdu leikēmijas klasifikācija
| Nosaukuma pasugas | Apraksts |
|
OML S raksturīgās ģenētiskās izmaiņas |
Pacientiem ar šādām SVL pasugām Parasti augsts remisijas līmenis un prognoze ir labāka salīdzinoši ar citu OML paspecences. |
|
OML ar displāziju Vairāki Rostkov |
Šīs pasugas Ietver pacientus ar iepriekšējo mielodsplastisko sindromu (MDS) vai mieloproliferatīva slimība (MPB), kas iet uz IML. Šī SVL pasugas ir biežākas gados vecākiem cilvēkiem un Atšķiras nelabvēlīgas perspektīvas. |
|
OML I MDS, kas saistītas ar iepriekšējo ārstēšanu |
Šīs pasugas OML ietver pacientus, kas saņem ķīmiju un / vai radiācijas ārstēšanu pēc kas nāca IML vai MDS. Ar šiem leikēmijas var būt raksturīga Izmaiņas hromosomos, prognoze viņiem bieži ir sliktāka. |
|
OML, N Ievērojot uzskaitītās pasugas pazīmes |
Ietilpst OML pasugas, kas nav iekļautas iepriekš minētajos. |
Franco-American-British
klasifikācija
Franco-American-Britu klasifikācija (FAB)
Sistēma dala IML līdz 8 pasugas no M0 līdz M7, pamatojoties uz veidiem
šūnas — leikocītu priekšgājēji, un par mainīgo brieduma pakāpi
šūnas. Ļaundabīgo šūnu noteikšana tiek veikta uz pamata
ārējās zīmes ar gaismas mikroskopiju un / vai citoģenētiski, atklājot
Kromosomu izmaiņu pamatā esošās novirzes. Dažādas SML pasugas
Atšķirīga prognoze un reaģēšana uz ārstēšanu. Neskatoties uz PVO klasifikācijas priekšrocībām,
Fab sistēma joprojām tiek plaši izmantota. Ar fab Ir astoņi apakštipi
Oml.
| Paspecences | Nosaukt | Citogenētiskas izmaiņas |
| M0 |
Minimāli diferencēts Akūta mielblastiska leikēmija |
|
| M1 |
Pikants Mielsblastiskā leikēmija bez nogatavināšanas |
|
| M2 |
Pikants Mielsblastiskā leikēmija ar granulocītu nogatavināšanu |
T (8; 21) (Q22; Q22), t (6; 9) |
| M3 |
Promelocyrtar, Vai akūtu promelocyrtar leikēmija (OP grīda) |
t (15; 17) |
| M4 | Pikants Myelomocitytic leikēmija |
INV (16) (P13Q22), Del (16Q) |
| M4eo |
Mielonititāls Apvienojumā ar kaulu smadzeņu eozinofiliju |
Inv (16), T (16; 16) |
| M5 |
Akūta monoblastisks leikēmija (m5a) vai akūta Monocistary leikēmija (M5B) (M5B) |
Del (11Q), t (9; 11), t (11; 19) |
| M6 |
Pikants eritritoīds leikēmija, ieskaitot eritrocīnišķīgo leikēmiju (M6A) un ļoti reti tīru Erythitoid leikēmija (M6B) |
|
| M7 |
Pikants Megakaryoblaste leikēmija |
T (1; 22) |
| M8 |
Akūta bazofila leikēmija |
Klīniskais attēls
Akūtas leikēmijas klīnisko priekšstatu nosaka pēc smaguma
Pamata sindromi:
-
Anēmija — samazināts hemoglobīna līmenis un
eritrocītu skaits, kas izpaužas pati
Vājums, darba spējas samazināšanās, miegainība, izpausmes
Sirds mazspēja, sirdsdarbība,
Vājums, elpas trūkums, ādas paliktnis un gļotādas, ortostatisks
hipotensija, sekundārā stenokardija un miokarda infarkts, inteliģents
Hromota, elpošanas traucējumu klīnika pacientiem ar hronisku
Bronhu-plaušu slimības (HOPS). -
Granulocyteopenic — Infekcijas komplikācijas,
sakarā ar granulocītu skaita samazināšanos asinīs, kas izpaužas ar augstu temperatūru un intoksikāciju, kā arī
Vietējā klīnika (nekrotiskie rajoni, čūlainais stomatīts, osteomielīts
Žokļi pēc zoba ekstrakcijas) vai vispārināts (sepsis, infekcijas endokardīts),
biežāk baktēriju, infekciju. -
Hemorāģisks
— Hemorrhage ādā un gļotādās, deguna un smaganu asiņošana,
Kuņģa-zarnu trakta un nieru asiņošana, dzemdes asiņošana, paaugstināts
Bloodfaction darbības intervences laikā. -
Proliferatīvs
— Limfadenopātija, splenomegālija, hepatomegālija, hiperplastisks gingivīts,
Sāpes kaulos, galvaspilsētas smadzeņu nervu funkcijas traucējumi, galvassāpes, pārkāpumi
Vision, Vispārējā un fokusa neiroloģiskā
Simptomātika, galvassāpes, priapisms. -
Nelikumība
— Vājums, apetītes samazināšanās, svara zudums, svīšana.
Asu leikēmijas diagnoze
Pirmkārt
Solis diagnostikā ir
Asins klīniskā analīze, uzņemoties asins paraugu no vēnām. Asins paraugā
Tiek noteikts asins šūnu skaits (eritrocīti, leikocīti un to apakštipi, un
Arī trombocīti). Kad atklājums klīniskajā analīzē asinīs vairāk nekā 20%
Blast šūnas var diagnosticēt ar akūtu leikēmiju.- Pie
nav pietiekamas asinis, lai diagnosticētu sprādzju skaitu, kā arī
Lai precīzi pārbaudītu diagnozi, izmantojot papildu metodes
Tiek pierādīts, ka ir kaulu smadzeņu aspirācijas biopsija.
Par kaulu smadzeņu pētījums ietver pētījumu par kaulu smadzeņu aspirate
(Manas čellām-citoloģiskās pārbaudes analīze), retos gadījumos tiek veikta tērzēšana
kaulu smadzenes par kaulu smadzeņu histoloģisko pētījumu. - Iebildums
Papildu pētījumu metožu kvalitāte, lai noteiktu akūtas variantu
Leikēmijas un prognostisko marķieri tiek veikti:
-
Cytoocemical
Pētniecība (MyoLoperixidase, eserase, glikogēns) -
Citogētisks
mācīties — hromosomu anomāliju noteikšana, piemēram, prombūtne vai
Papildu hromosomas kaulu smadzeņu šūnās pēc standarta analīzes
MetaFaz vai zivju metode
(Fluorescējošs
Hibridizācija
situ — Metode, kas balstīta uz spēju
hromosomu DNS (mērķis), lai sazinātos ar noteiktiem apstākļiem ar maziem
DNS sekvences (zondes), papildina šo hromosomu DNS. Pie
Pievienošanās fluorescējošās vielas zondei ražo DNS analīzi pēc tās
Šūnu atrašanās vieta interfāzes šūnās). Citoģenētiskā rezultāti
Pētījumi tiek valkāti gan diagnostikas nozīmi, gan prognostic.
| Izceļošana | Novirzes | 5 gadu izdzīvošana | Diezgana frekvence |
| Labvēlīgs |
T (8; 21), T (15; 17), inv (16) |
70% | 33% |
| Apmierinošs |
Ne Atklājās, +8, +21, +22, del (7Q), del (9Q), pārkāpumi 11Q23, visi citi Strukturālas vai skaitliskās izmaiņas |
48% | piecdesmit% |
-
Molekulārā bioloģiskā
Pētījumi (ģenētiskie pētījumi tiek veikti, lai noteiktu raksturojumu
mutācijas, kas var ietekmēt slimības iznākumu — Piemēram, FLT3-tirozīna kināze, CD117 gēns, pensionārs par receptoru sintēzi
Cilmes šūnu augšanas faktors c- Kit, cebra gēni,
BAalc, ERG, NPM1. -
Mācīties
Diferenciālo antigēnu audzēja šūnas, izmantojot plūsmas citometriju (imunofenotipēšana).
Nākotnē pacientiem ar asu
Leikēmijas kaulu smadzeņu atkārtota izpēti, lai
Nosakiet terapijas ietekmi, sasniegto remisijas un procesa posmu pilnīgumu
(atlaišana, stabilizācija, progresēšana).
Slimības klīniskie posmi un fāzes
-
Primārais aktīvs
posms — Laika intervāls starp pirmajām klīniskajām izpausmēm
Slimības, diagnostika un pirmā pilnīga atlaišana -
Pilns
Klīniskā hematoloģiskā remisija — Sprādzienu šūnu skaits mielogrammā
Samazinās mazāk nekā 5%, nav ārpus vīzu leikēmiskā fokusa
bojājumi, bet perifērās asinīs nedrīkst būt domnas šūnas,
Trombocītu skaits 100×109 / l Leukocytes 2.5 x
109 / l, granulocīti 1.0 x
109 / l, hemoglobīna līmenis 100 g / l.
Nesen citoģenētiskā un molekulārā bioloģiskā koncepcija
atlaišana. -
Posms
Minimālā atlikuma (atlikušā) slimība. -
Pārkārtots
Slimības (kaulu smadzenes, ekstrasisks pieaugums). -
Termināls
posms.
Ārstēšana
Pirms ārstēšanas uzsākšanas, pilnīga klīniskā
Pacienta pārbaude, lai novērtētu vienlaicīgas patoloģijas stāvokli
Sirds un asinsvadu, elpošanas, urogenitālās sistēmas, centrālā nervu sistēma.
Tas ietver pilnīgu bioķīmisko asins analīzi, koagulogrammu, eksāmenu
B un C hepatīts, HIV, Herpes grupas vīrusi. Ultraskaņas orgānu
Vēdera dobums, krūškurvja rentgena studijas / dators
Krūtīs, EKG / echo kardiogrāfija, CT / MRI vadītājs, pārbaude
neirologs, okulists un t.D. Tas viss ir nepieciešams pareizai ārstēšanas izvēlei un
Problēmu novēršana.
Ārstēšanas metodes
Pacienti ar IML ir atkarīgi no slimības veida, prognozētiem faktoriem, vecumam
pacients, kā arī saistītā patoloģija un var tikt sadalīta
Potenciāli ārstnieciskas terapeitiskās metodes un atbalsta terapija.
Atbalsts I
Simptomātiska terapija
Pamats
OML ārstēšana ir atbalstoša terapija, kas ietver ārstēšanu starp starpskolas infekcijām, Urultural
Diatēze, aizstājterapija ar asins komponentiem, kā arī ārstēšana
Vienlaicīga patoloģija.
Balstoties uz
Atbalsta terapija pacientiem ar MDS atrodas aizstājterapiju
Asins komponenti. Pacienti ar zemu attīstības risku OML anēmija var būt
Galvenā klīniskā nozīmīga problēma. Aizvietošanas terapija
veicina anēmijas simptomus, un tāpēc ir svarīga ārstēšana.
Biežums
Transfūzijas ir atkarīgas no pacienta stāvokļa, anēmijas smagums, kā arī
Vienlaicīga patoloģija, jo īpaši nepieciešamība pēc pārpildīšanas komponentiem
asinis, izstrādājot pacienta asiņošanu. Aizstāšanas terapijas rezultāts
ir hemoglobīna līmeņa pieaugums, kurā pētījumi parādās,
ir pozitīva korelācija ar kvalitatīvu kvalitātes rādītāju.
Pārliešana
trombocītu masa tiek veikta gadījumos, kad trombocītu skaits
Ļoti zems un / vai pastāv bīstama asiņošana. Izstrādes stadijā
Coagulopātija (piemēram, asins koagulācijas sistēmas pārkāpumi, piemēram, līmeņa samazināšana
Fibrinogēna vai protrombīna sarežģītie faktori) Veikt nomaiņu
Asins plazmas sastāvdaļu terapija vai
Rekombinanti prepartes (Novosvlen, PromrombePlex un PR.)
Potenciāli ārstnieciskas terapeitiskās metodes
-
Kontrolēt slimības simptomus vai izārstēt IML jauniem pacientiem
Intensīva ķīmijterapija, lai iznīcinātu patoloģisko klonu
šūnas un sasniegt ilgu remisiju. Šī ārstēšanas metode ir
Nozīmīgas blakusparādības, piemēram, matu izkrišana, stomatīta izskats
mutes dobums, slikta dūša, vemšana, šķidruma izkārnīšanās izskats. Papildus šīm pusēm
parādības, ķīmijterapija ir nelabvēlīga ietekme un veselīga
šūnas, kas prasa ilgu uzturēšanos hematoloģiskajā
Nodaļas. Šajā laikā pacients tiek veikts pār asins šūnu un
Trombocītu masa, antibakteriālas zāles ir paredzētas cīņai
infekcija. Ja indukcijas ķīmijterapija nodrošina pietiekamu kontroli
patoloģiskās šūnas (remisijas stāvoklis), pēc tam atjaunošana normālu
Asins šūnas jāsāk dažu nedēļu laikā. Tomēr pat gadījumos
Veiksmīgu ārstēšanas slimību var atgriezt — atkārtoties. - Vienīgais
Zināma ārstēšanas metode, kas spēj dziedināt lielāko daļu pacientu ar OML,
ir alogēnijas (donora) hematopoētiskā stumbra transplantācija
šūnas. Jāatceras, ka tā ir sarežģīta ar risku saistīta procedūra
Agrīnās un novēlotas komplikācijas. Ārstēšanas rezultāts ir atkarīgs no donora un pacienta saderības (HLA saderības) pakāpes
(saņēmējs), kā arī par piemērotu donoru šūnu pieejamību (pieejamība
Savietojams asins brāļi un / vai māsas, donoru bankas pieejamība). Tādējādi
Šāda veida ārstēšanas veids ir stingra liecība un kontrindikācijas:
Tas ir piemērots tiem gadījumiem, kad pacienti var nodot
Cilmes šūnu transplantācija un ir piemērots donors un atbilde ķīmijterapijas ārstēšanai. - Mācīties
MDS / sekundāro IML attīstības mehānismi, kas veikti pēdējos gados, parādīja,
ka šai patoloģijai raksturīga veicinātāja reģiona hipermetalizācija
daži gēni-oncosuppresori, kas noved pie «klusums» Šie gēni I
Audzēja šūnu un transformāciju izplatīšana IML. Pamatojoties uz šīm zināšanām
Tika izstrādāti tā sauktie hipometrijas līdzekļi, kas veicina ieguldījumu
DNS hipometilēšana, izraisot izteiksmi agrāk «Invalīds» Ģenovs.
2004. gada maijā, vadība
ASV pārtikas un narkotiku kontrolei (pārtikas un narkotiku administrējam, FDA) izdeva atļauju izmantot
Injekcijas sagatavošana AzacyTidin (Vaidaza) visu veidu MDS. Krievijas Federācijā
Zāles tika apstiprinātas lietošanai 2010. gadā, tostarp gan MDS, gan IML ārstēšanai. Pētījuma rezultāti parādīja, ka
Azacytidin droši paildzina dzīvi pacientiem ar akūtu mieloīdu leikēmiju,
Plānotā cilmes šūnu transplantācija / intensīva
ķīmijterapija. Pētījumi liecina, ka pacientu izdzīvošanas līmenis ar OML bez mūsdienu ārstēšanas ir 1,6
mēnešus, bet azacytidin palielina kalpošanas laiku ar IML
11.1 mēneši, kam ir labvēlīgs
Drošības profils. Turklāt,
narkotiku, ar pietiekamu kvalifikāciju medicīnas personālam, var
Piemērot ambulator.
Saskaņā ar Krievijā pieņemtajiem protokoliem, pacientu ārstēšana IML, kas nav
Piemērots intensīvam
ķīmijterapiju un sekundāro OML tiek veikta ar zemām citarabīna devām un / vai ar
izmantojot atbalsta terapiju [viens]. Šāda terapija
Uzlabo pacientu dzīves kvalitāti, bet nepalielina savu dzīvi
Salīdzinājumā ar slimības dabisko gaitu. Lietojot
Azacitidīns šajā pacientu kategorijā var radikāli mainīt plūsmu
Slimības (1. tabula).
tabula
viens. Vidējais kopējais izdzīvošana pacientiem ar IML, atkarībā no terapijas (netieša)
Salīdzinošie dati).
| Bez ārstēšanas | Atbalsts terapija | Zemas cytarabin devas | Azacytidinīns | |
|
OML, ieskaitot numurs OML S Mielogramma 20-30% sprādzju skaits |
1,6 | 13,4 | 17.0 | 24.5 |
Vidējais pacientu izdzīvošana ar IML (20-30% sprādzju),
saņem azacytidine, palielinās līdz 24,5 mēnešiem. Tajā pašā laikā, atšķirības grupā
AzacyTidine ar grupām, kas atbalsta terapiju un zemas Cytarabin devas
statistiski uzticami (p = 0,045), neatkarīgi no vecuma vai kariotipa, un
Dzīves fakultatīvie mēneši ir attiecīgi 11.1 un 7.5 (vidējais
Izdzīvošana atbalsta terapijas grupā ir 13.4 un zemā grupā
Cytarabin devas — 17,0 mēneši) (datu pētījumu analīze III fāze AZA-001) [2]. Pēc 2 gadiem 50,8% pacientu grupā bija dzīvs
Azacitidīns, kas ir 2 reizes vairāk nekā salīdzināšanas grupās (26,2%). Priekš
Salīdzinājums — Pacientiem ar OML, kurš nesaņem mūsdienu terapiju (dabisks
Slimības gaita) mirst 7 nedēļu laikā no diagnozes.
Pacientiem ar IML, nevis
Intensīva ķīmijterapija / cilmes šūnu transplantācija, ārstēšana
azacytidine var būt vienīgais dzīves līdzeklis, un
palīdzot sasniegt ilgu remisiju. Aza-001 pētījumā Azacitidine grupā ar terapijas atbildi
(Kritēriji IWG
2000) sasniedza 29% pacientu (pilna un daļēja atbilde), 49% — sasniegts
Hematoloģiskais uzlabojums. Atšķirības ar salīdzināšanas grupām («Atbalstīts
terapija», «Zemas cytarabin devas») Statistiski uzticami (5 un 12%, 31 un 25%
attiecīgi). Laiks slimības progresēšanai bija 14,1 mēneši
Grupa «Azacytididididīns» un 8,8 mēneši salīdzināšanas grupās (p = 0,047). Ilgums
Hematoloģiskā atbilde bija 13,6 mēneši uz azacytidine salīdzinājumā ar
5,2 mēneši tradicionāli lietotā terapija (p = 0,002).
Pacientiem ar MDS un IML, kas saņēma
Therapy Ascitidine tika novērota lielāka varbūtība neatkarības no
Eritrocītu masas transfūzijas: 45% pacientu kļuva neatkarīgi no
Hemotransphus, bet par tradicionālajiem režīmiem — Tikai 11% (p < 0.0001).
Tādējādi ārstēšana Ascitidine pacientiem OML (20-30% sprādzju)
kopā ar augstāku dzīves ilgumu un kopējo summu
Remissary frekvence salīdzinājumā ar Cytarabina atbalstīšanu un zemām devām,
Bet arī augstāks hematoloģiskais uzlabojums un neatkarība
Transfūzijas. Pacienti ar MDS augsta riska AzacyTidine terapija
kopā ar laiku pirms pārveidošanas par OML (17,8 mēneši pret 11,5 mēnešiem, p<0.001).
AzacyTidin ir iekļauts starptautiskajos protokolos ārstēšanai
Pacienti ar MyelodSplastic sindromu un IML pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem.
ASV: Nacionālajā OML ārstēšanas rokasgrāmatā
Onkoloģiskais tīkls (Valsts Vēzis Aptverošs Tīkls, NCCN, ASV) (2010) AzacyTidine ir ieteicams lietošanai
Pacienti, kas vecāki par 60 gadiem, kuri nav kandidāti ļoti redzamiem
Ķīmijterapija. Ieteikumi tiek sniegti ar augstu pierādījumu līmeni.
Uz
Nevēlamās parādības 3-4 grādiem, kas attīstās, ņemot vērā azacytidīna ārstēšanas fonu,
ārstēt hematoloģisku (71.4%), ieskaitot trombocitopēniju (85%), neitropēnija
(91%) un anēmija (5
